催告書

　私は、あなたとの間に、平成○年○月○日に成立した離婚の調停条項に基づき、長男山田大介の養育費として、月五万円の支払を受けることになっていました。
　ところが、離婚直後は支払ってくれましたが、平成○年○月○日以後はまったく支払を受けていません。現在、三か月分合計金十五万円の支払が滞っています。
　つきましては、本書面到達後二週間以内に、平成○年○月○日以降の養育費合計金十五万円をお支払い下さい。
　万が一、お支払いがない場合には、法的手続きをとる所存でいますので、念のため申し添えます。

平成○年○月○日

東京都文京区文京二丁目二番二号
山田花子　　印

東京都中央区中央二丁目二番二号
山田太郎 殿