期日変更申請書

申立人　　山田花子
相手方　　山田太郎

上記当事者間の平成○年（家イ）第○号夫婦関係調整事件の調停期日は平成○年○月○日と指定されていますが、相手方は病院入院中のため出頭できませんので、調停期日を変更してください。なお、6月末頃の退院予定ですので、新期日は7月以降に指定をしてください。

平成○年○月○日

相手方　　山田太郎　　印

東京家庭裁判所　御中